O que é?
Os altos custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira contratasse um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade.
O sistema de saúde suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, é bastante complexo e passa por constantes modificações e aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei nº 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte, e pela Lei nº 9.961, de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo por regular o setor.
Quando o beneficiário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Esse índice é de 1,5 e deve ser multiplicado pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento.
Quais são as opções de assistência privada à saúde?
Você pode escolher entre um seguro e um plano de saúde. As seguradoras especializadas em saúde oferecem atendimento médico-hospitalar com ou sem odontologia. O seguro saúde permite, obrigatoriamente, livre escolha do prestador de serviços, com opção para atendimento pela rede referenciada.
O segurado que exerce a opção de livre escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Porém, quando recorre à rede referenciada, não paga nada. As operadoras de planos de saúde, por sua vez, oferecem atendimento médico-hospitalar e odontológico geralmente na rede própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano.
Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?
Para fins de fiscalização pela ANS, o seguro saúde é tratado como um plano privado de assistência à saúde, conforme a Lei nº 10.185, de 2001. Para fins práticos, porém, existe uma grande diferença entre seguro e plano de saúde: é o reembolso das despesas médico-hospitalares.
No seguro saúde, o reembolso é a regra, possibilitando livre escolha de médicos e hospitais. Nos demais planos de saúde, o reembolso é excepcional, sendo pouco comum e muitas vezes restrito a planos adquiridos apenas pelas classes de renda mais alta.
Ambos oferecem serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, de acordo com o contrato assinado entre você e a operadora.
Tanto no seguro como no plano de saúde, basicamente, você, pessoa física, pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos empresariais ou por adesão. Atualmente, entretanto, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.
Contratos individuais ou familiares
Os contratos individuais ou familiares são feitos diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir familiares ou dependentes, com escolha livre de qualquer plano. É fundamental que você defina quais são as suas necessidades de uso antes de contratar o serviço. Para traçar o chamado perfil de uso, é preciso identificar as coberturas médico-hospitalares essenciais para você, como obstetrícia, entre outras, além da área de abrangência geográfica do plano, que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.
Contratos Coletivos
Os contratos coletivos podem ser empresariais ou por adesão. Dependendo do número de participantes, as operadoras oferecem maiores vantagens, como isenção de carências, etc.
Os empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantenham uma relação empregatícia ou estatutária (empregados, trabalhadores temporários, sócios, administradores, estagiários e menores aprendizes).
Os contratos por adesão são aqueles realizados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantêm vínculo de caráter profissional, classista ou setorial (caso das associações profissionais, dos sindicatos e dos conselhos de profissões regulamentadas, como CREA, CRM, CREFITO e OAB). Podem ser incluídos como dependentes (desde que previsto contratualmente) integrantes do grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade (caso dos enteados, por exemplo), cônjuge ou companheiro (de sexo diferente ou do mesmo sexo).
Nos contratos coletivos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não interfere no reajuste de preços ou nos cancelamentos, possibilitando a rescisão unilateral. Em situações especiais, a operadora é obrigada a aplicar o mesmo índice de reajuste a toda a massa de um determinado perfil, como é o caso dos aposentados e demitidos cobertos por força da Lei nº 9.656, de 1998, mas ainda assim o reajuste é livremente fixado pela operadora.
Nos contratos coletivos empresariais, a participação dos beneficiários pode ser automática ou por adesão. Em geral, o empregado já começa a fazer parte do plano no momento da admissão ao trabalho, podendo ou não prever a inclusão de dependentes. Já o contrato coletivo por adesão tem a característica de ser essencialmente opcional e de manifestação espontânea por parte das pessoas que têm vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, podendo haver a opção de também incluir dependentes.
Desde o dia 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros. Veja as características dos diferentes tipos de seguros e de planos de saúde:
Ambulatorial
Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.
Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo. Lembre-se: esse tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite de um período de observação pós-operatória no hospital.
Hospitalar
Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital. Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação. As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano.
Contudo, não têm cobertura: gastos com tratamento pré-natal ou transplantes, à exceção de rim e córnea e outros, autólogos, estabelecidos no rol de procedimentos adotado pela ANS. Também não estão contempladas internação em clínica de repouso ou de emagrecimento e consultas ambulatoriais ou domiciliares.
Hospitalar com obstetrícia
Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.
Nesse período, o bebê pode ser inscrito como dependente do plano do titular do plano de saúde, seja a mãe ou o pai, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse intervalo de tempo, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato. No caso de o contrato da mãe encontrar-se no prazo de carência para parto a termo e ocorrer um parto prematuro ou uma urgência/emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas. Porém, somente se já houver transcorrido a carência máxima de 180 dias para internações ou de 24 horas para complicações do processo gestacional (o que caracteriza uma situação de urgência). Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades poderá ter redução.
Odontológico
Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.
Referência
É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não a assistência odontológica.
A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. O plano referência está sujeito a uma carência de 24 horas em qualquer situação de urgência e emergência. Já nos demais planos, a carência de 24 horas se restringe aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. É a opção mais cara existente no mercado, entre os planos de saúde com a mesma rede de atendimento e perfil de acesso.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.
Nada impede a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao plano referência, que é o mais completo de todos. Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão de análise de custo x benefício por cada consumidor.